Brandauer Versicherungsmakler

Schadensmeldung Haftpflicht-Versicherung

Bitte füllen Sie das unten genannte Formular vollständig aus und senden Sie es an uns zurück. Falls das Formular unvollständig ist ergeben sich Rückfragen und somit Zeitverzögerungen, die unnötig sind. Bewahren Sie Ruhe!

Unbedingt beachten: Falsche oder unrichtige Angaben können zur Versagung des Versicherungsschutzes führen!

Ihre Angaben

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Geburtsdatum ^*

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Schadensdaten

Schadenstag und Uhrzeit ^*

Schadensort ^*

Schadenshergang*

Sind bereits Ansprüche gegen Sie oder eine mitversicherte Person erhoben worden?
Ja *Nein *

Bereits polizeilich aufgenommen?
Ja *Nein *

Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt?
Ja *Nein *

Wenn ja, Höhe (in EURO):

Wenn ja, Dienststelle, Tagebuch-Nr., Telefonnummer, Anschrift angeben:

Evtl. bei Versicherung, Versicherungsnummer

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Schadensverursacher

Wer hat den Schaden verursacht? (Name, ADS) *

Besteht zwischen Ihnen und dem Verursacher
Verwandtschaft *ein Beschäftigungsverhältnis *häusliche Gemeinschaft *

Verwandtschaftsgrad bzw. Beschäftigungsverhältnis eingeben

Wurde der Schaden durch eine Arbeitsgemeinschaft verursacht?
Ja *Nein *

Wenn ja, Name , Anschrift der Arbeitsgemeinschaft eingeben

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Anspruchsteller

Vor- und Zuname

Telefon PRIVAT

Telefax

Straße und Haus-Nr.

Telefon GESCHÄFT

E-Mail

PLZ und Wohnort

Handy-Nr.

Besteht zwischen Ihnen und dem Anspruchsteller
Verwandschafthäusliche Gemeinschaft

Verwandtschaftsgrad / Beschäftigungsverhältnis

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Bei Personenschäden

Liegt Personenschaden vor?
Ja *Nein *

Art der Verletzungen:

Beruf des Verletzten:

Alter des Verletzten

Anzahl Kinder

Familienstand?
ledigverheiratetlebt in eheähnlicher Gemeinschaftverwitwet

Liegt ein Arbeitsunfall vor?
JaNein

Wenn ja, welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet?

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Bei Sachschäden

Was wurde beschädigt

Art und Umfang der Beschädigung

Ist eine Reparatur möglich?
JaNein

Wie alt ist die beschädigte Sache?

Voraussichtliche Schadenhöhe (in EURO)

Hatten Sie die beschädigte Sache
gemietetgeliehenin Verwahrung

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^* Eingabe zwingend erforderlich

SPAMSCHUTZ:

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